Koentjahja

Gunadi Santoso, Makmuri MS

PENDAHULUAN

       Bronkoskopi adalah suatu tindakan untuk melihat dan mengadakan manipulasi pada percabangan yang besar dari traktus respiratorius untuk tujuan diagnostik maupun terapeutik.

       Berbeda dengan bronkoskop kaku yang relatif lebih besar diameternya, berlubang ditengahnya (merupakan "artificial airways") dan tidak dapat dibengkokkan; maka bronkoskopi serat optik (BSO) yang terdiri dari seberkas serat optik mempunyai ukuran diameter yang lebih kecil, solid, dapat dibengkokkan dan kurang menimbulkan rasa tidak enak bagi penderitanya. Dilain pihak, mutu resolusi gambar yang diperoleh dengan BSO tidak sebaik bronkoskopi kaku dan saluran yang ada ditengah BSO sangat kecil dengan akibat terbatasnya tindakan operatif yang dapat dilakukan. Perlu disadari bahwa bronkoskop kaku masih diperlukan untuk kasus kasus anak tertentu, dan BSO anak bagaimanapun tak dapat menggantikan fungsi bronkoskop kaku seluruhnya.

       Kalau BSO pada dewasa indikasi utama umumnya adalah untuk mendeteksi adanya keganasan, maka indikasi pada anak mempunyai tujuan yang berbeda.

       Yang dimaksud BSO anak adalah BSO yang dipergunakan untuk bayi neonatus, anak yang lebih besar dan anak masa akil balik. BSO dewasa dapat pula digunakan pada anak yang agak besar, dimana saluran napasnyapun sudah cukup besar. <3,14>

       Dikatakan kepekaan untuk diagnostik adalah 90td_persen, yang terdiri dari 48td_persen kelainan saluran napas bagian bawah dan 42td_persen sisanya adalah dari saluran napas bagian atas.

       Komplikasi ringan dapat terjadi pada 2td_persen kasus dan tidak dijumpai komplikasi yang berat.

SEJARAH PERKEMBANGAN

       Dengan bronkoskopi kaku konvensional, tergantung besar penderita dan jenis serta ukuran alat, dapat dilihat bronkus

lobus inferior, muara bronkus lobus medius, muara bronkus lobus superior serta muara bronkus segmentalis lobus inferior.

       Sejak pengenalan BSO pada awal 1970, ilmu kedokteran paru dewasa telah berkembang dengan pesat. Berbeda halnya dengan BSO pada anak, hingga 10 tahun yang lalu penggunaannya masih kurang populer karena keterbatasan tehnis, bronkoskop yang digunakan masih terbatas untuk pengambilan benda asing. Belakangan peranan bronkoskopi pada anak, baik BSO maupun bronkoskopi kaku cepat berkembang dan dipergunakan untuk pelbagai keperluan. Keuntungan yang diperoleh dengan BSO adalah kemampuannya untuk memancarkan cahaya dan memberikan lapangan pandang di sekitar ujungnya serta dapat lebih jauh masuk keperifer dan kurang traumatis. 

       Sackner seperti dikutip oleh Kendig dkk. mengatakan sampai 10 tahun terakhir diameter dari BSO yang dipergunakan masih cukup besar, karena memuat saluran yang dipergunakan untuk menghisap, memasukkan cairan dan untuk lewatnya sikat atau forsep biopsi. BSO yang kecil kini telah tersedia untuk keperluan prosedur diagnostik maupun terapeutik pada bayi dan anak. Juga terdapat BSO yang amat kecil tapi tidak memiliki saluran didalamnya, dengan diameter 1,8 mm. Sedangkan bronkoskop kaku dengan sumber cahaya serat optik (Storz Hopkins Bronchoscope) diameter dalamnya mempunyai ukuran 2,5 mm.

PERSIAPAN PELAKSANAAN

       Penderita yang akan dilakukan pemeriksaan dengan BSO hendaknya dilengkapi dahulu dengan pemeriksaan jantung, faal paru dan faal pembekuan darahnya. Penderita dengan faal paru yang terbatas sebaiknya dilengkapi dengan pemeriksaan analisa gas darah dan lebih baik BSO dilakukan melalui intubasi endotrakeal dimana ventilator mekanik dapat sewaktu-waktu digunakan.

       Semua tindakan dilakukan didalam ruang khusus untuk bronkoskopi atau ruang perawatan intensif yang dilangkapi dengan tabung oksigen, obat-obatan untuk pertolongan gawat darurat dan alat penghisap serta alat resusitasi. Seorang ahli anestesi atau perawat anstesi selalu mengawasi penderita selama tindakan bronkoskopi. Pada keadaan yang terpaksa tindakan bronkoskopi, khususnya BSO dapat dilakukan di tepi tempat tidur penderita.

       Alat standard BSO untuk anak yang digunakan kini adalah "Olympus Pediatric Bronchofiberscope" Model BF-3C4, buatan Olympus Corporation of America, Houston, Texas 77092. Ukuran BSO tersebut adalah diameter luar 3,6 mm dan 1,2 mm untuk saluran penghisap. Keuntungan jenis ini dibanding bronkoskop kaku adalah mudah pemasangannya, lebih jauh daya jangkaunya, serta jarangnya komplikasi yang ditimbulkan dan dapat dihindari penggunaan anestesi umum.

       Pada umumnya pemeriksaan bronkoskopi pada bayi & anak, berbeda dengan pada dewasa, lebih sering dilakukan dengan anestesi umum, tapi pada keadaan darurat terutama pada anak yang kecil dan tidak sadar dapat dilakukan tanpa anestesi. Walaupun demikian pemeriksaan BSO lebih sering dilakukan dengan anestesi lokal dibanding dengan bronkoskopi kaku. Dalam hal ini diperlukan suatu tim dengan kerja sama yang baik untuk melakukan pemeriksaan bronkoskopi dengan cepat dan halus. Untuk penderita yang dikerjakan dengan lokal anestesi, setelah diberikan penjelasan secukupnya dan premedikasi dengan atropin sulfat dan diazepam atau meperidine hidroklorid iv 1-3 mg/kg BB, dipergunakan 1-2td_persen lidokain hidroklorid yang ditujukan pada rongga hidung, faring bagian belakang, dan laring.

       Bronkoskopi jarang memerlukan waktu lebih dari 15 menit. Operatornya biasanya adalah seorang ahli bedah, tapi lebih sering adalah ahli THT atau bedah toraks. BSO lebih mudah untuk dipergunakan dengan aman dan efektif dibanding bronkoskopi kaku, karenanya makin lama makin banyak ahli paru dewasa maupun ahli paru anak yang menggunakannya. Bagaimanapun ketrampilan dan pengalaman diperlukan untuk mendapatkan hasil yang maksimal karena anatomi dari percabangan trakeobronkial cukup rumit terutama bilamana ada pergeseran isi rongga toraks.

TEHNIK BSO

       BSO dapat dipergunakan melalui hidung (transnasal), melalui mulut (transoral), melalui lubang trakeostomi atau melalui tabung endotrakeal. Penggunaan BSO transnasal dikatakan dapat ditoleransi dengan baik, lebih stabil, dapat mencapai laring dengan lebih mudah serta sekaligus dapat memberikan informasi anatomi dan faal dari  nasofaring. Disamping itu pemeriksaan transnasal lebih jarang memerlukan anestesi umum, yang dapat merupakan masalah pada penderita dengan sakit berat. Karenanya pemeriksaan BSO transnasal lebih sering dilakukan.

       Perlu diingat pada saat pemasangan BSO melalui daerah epiglotis dan akan melewati pita suara, melalui lubang yang ada dalam BSO diberikan tambahan lidocain untuk mengurangi reflek batuk dan spasme demikian pula disaluran napas bagian bila diperlukan. Pada saat BSO melalui trakea sampai ujungnya mencapai karina tidak diperbolehkan melakukan penghisapan, kemudian setelah BSO melewati trakea diperiksa suara napas penderita serta ada tidaknya retraksi untuk menentukan kemungkinan penyumbatan saluran napas yang ditimbulkan oleh BSO.  Selanjutnya evaluasi saluran napas bagian bawah dapat dilaksanakan sampai bronkus subsegmentalis. Perlu diperhatikan dalam hal ini, susunan mukosa saluran napas, diameter serta elastisitas dinding saluran napas.

       Pada bayi yang lahir genap bulan, penggunaan BSO dengan diameter 3,5 mm. tidak akan mengganggu ventilasi yang terjadi melalui sekeliling BSO. Pada bayi dengan berat badan kurang dari 3 kg, dimana saluran napasnya berdiameter kecil maka waktu penggunaan bronkoskop khususnya BSO akan sangat terbatas demi untuk mempertahankan ventilasi yang adekwat. Sehubungan dengan itu bagi seorang bronkoskopis yang berpengalaman, untuk mendapatkan informasi diagnostik yang cukup, waktu pelaksanaan BSO dapat ditekan hingga 30 detik. Bilamana diperlukan dapat dilakukan "multiple insertion". Disamping itu monitoring yang ketat juga diperlukan untuk menghindarkan terjadinya hipoksia.

       Bahan untuk keperluan diagnostik dapat diperoleh melalui aspirasi langsung (dengan atau tanpa pencucian salin) atau dengan sikat kecil. Bahan tersebut dapat diperiksa keadaan mikrobiologi, sitologi atau analisa khemisnya. Biopsi dari lesi endobronkial atau biopsi parenkim paru dengan tuntunan fluoroskopi juga dapat dikerjakan dengan BSO dewasa, tetapi untuk BSO anak tak dapat dikerjakan karena lubangnya terlalu kecil.

       Hasil daripada BSO dapat didokumentasikan dengan film atau pita video bilamana peralatannya tersedia.

INDIKASI BSO

       Bronkoskopi diagnostik. Bronkoskopi serat optik digunakan untuk pemeriksaan visual, aspirasi sekret, pencucian bronkus, penyikatan bronkus dan biopsi tumor (endobronkial) atau biopsi jaringan paru (transbronkial). Aspirasi sekret dimaksudkan untuk pemeriksaan mikroskopis dan pembiakan. Dikatakan hasil pemeriksaan sekret yang diperoleh lebih unggul dibandingkan dahak yang diekspektorasi keluar. Selain itu dapat pula ditentukan kelainan struktur saluran napas, ukuran dan patensinya, termasuk kelainan kongenital, stenosis, masa endobronkial, lokasi benda asing, sumbatan lendir, asal perdarahan atau sekret bernanah juga lokasi penekanan.  Pada kebanyakan kasus BSO adalah alat pemeriksaan terpilih untuk diagnostik.

       Bronkoskopi terapeutik. Pengunaan terapeutik adalah meliputi pengambilan benda asing, masa jaringan atau sumbatan lendir (mucus plug), pembersihan bronkus (bronchial toilet) dan pencucian bronkus (BAL =Broncho Pulmonary Lavage). Dikatakan untuk pengambilan benda asing bronkoskop kaku adalah alat terpilih, sedang untuk aspirasi sumbatan lendir (mucoid plug) biasanya digunakan BSO.

INDIKASI SPESIFIK UNTUK BSO

       Stridor. Merupakan salah satu indikasi yang paling sering untuk pemeriksaan saluran napas pada bayi dan anak dengan BSO, dimana akan tampak struktur yang mengalami getaran yang menimbulkan stridor. Penderita croup yang atipik dan laringomalasia (stridor kongenital) perlu dilakukan pemeriksaan BSO, khususnya  bilamana stridornya berlangsung lebih dari beberapa bulan dan berat. BSO seringkali memberikan hasil yang tidak terduga sebelumnya seperti kelumpuhan pita suara, tumor subglotis, stenosis subglotis, atau lesi-lesi lain. Dikatakan walaupun jelas dijumpai kelainan saluran napas bagian atas sebagai penyebab stridor, tetapi diantaranya juga dijumpai adanya kelainan dibagian yang lebih bawah hingga dianjurkan selain pemeriksaan laringoskopi pada anak dengan stridor, juga diteruskan dengan pemeriksaan BSO.

       Atelektasis. Sering dijumpai pada bayi prematur yang disebabkan karena  adanya sumbatan lendir atau jaringan granulasi endobronkial akibat trauma oleh penggunaan kateter penghisap atau tabung endotrakeal. Dengan BSO yang sangat kecil (ultra thin flexible bronchoscope) dapat diketahui adanya hal ini dan selanjutnya dipergunakan alat lain untuk mengeluarkannya. Biasanya sumbatan sekret terjadi pada bronkus pada lobus bawah. Dapat juga benda asing atau masa endobronkial sebagai penyebab atelektase. Bilamana dijumpai atelektase lobus bawah dan medius secara bersamaan pada umumnya disebabkan karena penyumbatan bronkus intermedius oleh benda asing. Perlu diketahui, walaupun pencapaian bronkus lobus superior oleh BSO tidak lagi mengalami kesulitan tetapi atelektase yang terjadi pada lobus superior dan medius agak sukar menghilangkannya.

Untuk tindakan diagnostik maupun terapeutik diperlukan waktu yang tepat, misalnya pada aspirasi benda asing yang dalam keadaan fase tenang penundaan dua atau tiga hari untuk perbaikan secara medikamentosa (antibiotika, ekspektoran dan aerosol), akan membuat pelaksanan bronkoskopi menjadi lebih mudah dan aman. Pada atelektase akut kedua lobus bawah lebih baik dilakukan terapi medikamentosa lebih dulu selama seminggu sebelum tindakan bronkoskopi (kecuali pada pneumonia). Bilamana terdapat kolaps lobus bawah dan tengah paru kanan atau seluruh lobus paru kanan maka diperlukan tindakan yang segera. Penderita dengan atelektase yang akan dilakukan pembedahan atau penghentian pengobatan, kapanpun saatnya harus dilakukan BSO terlebih dahulu. Kolaps paru yang dijumpai pada pneumoni dan lolos terdeteksi hingga tidak dilakukan terapi medikamentosa maupun bronkoskopi seringkali menyebabkan terjadinya bronkiektasis pada anak.

Pencucian lobus atau segmen tertentu dapat membantu membersihkan sumbatan lendir dilokasi yang tidak dapat tercapai oleh pandangan ahli bronkoskop.  Pencucian bronkus berulang juga digunakan, khususnya dengan BSO, pada penderita dengan "cystic fibrosis". Atelektase yang terjadi pada anak yang telah besar dan pada orang dewasa kurang memberikan respons terhadap aspirasi dengan bronkoskop dibanding atelektase yang timbul pada bayi.

Tidak semua penderita atelektase memerlukan bronkoskopi, kebanyakan kasus justru sembuh spontan setelah tindakan fisioterapi. Atelektase yang masif, menetap dalam beberapa hari sesudah terapi, sering berulang dan terdapat riwayat kemungkinan adanya benda asing memerlukan pemeriksaan BSO.

       Pneumonia. Adanya pneumonia yang menetap atau berulang adalah merupakan indikasi untuk melakukan BSO, walaupun kemungkinan kelainan anatomis yang mendasari atau adanya benda asing adalah tidak terlalu besar. Pada pemeriksaan sitologi dan mikrobiologi dari pencucian bronkoalveoler (bronchoalveolar washing) seringkali didapatkan adanya infeksi atau keradangan. Berhubung kemungkinan kontaminasi dari saluran napas bagian atas, maka perlu dikorelasikan penemuan dari mikrobiologi dan sitologi tersebut.

Pada pneumonia akut walaupun berguna tapi umumnya tidak diperlukan pemeriksaan BSO. Hanya pada penderita dengan kelemahan daya tahan tubuh (immunocompremised states) atau penderita tertentu pemeriksaan BSO perlu dipertimbangkan guna mempercepat diagnose, dan bila dilakukan sebelum pemberian antibiotika spektrum luas maka kemungkinan membuat diagnose spesifik akan lebih besar hingga penyembuhanpun menjadi lebih cepat.

       Bising mengi yang menetap. Bising mengi yang kurang atau tidak menunjukkan respons terhadap pengobatan bronkodilator dapat diperiksa dengan BSO. Seringkali ditemukan sebagai penyebabnya adalah benda asing, trakeomalasia, bronkomalasia, masa endo-bronkial, stenosis saluran napas atau kompresi oleh masa dari luar saluran napas atau oleh pembuluh darah.

Pada penderita asma, BSO harus dilakukan hati-hati karena dapat merangsang terjadinya spasme bronkus, walaupun demikian bilamana diperlukan penderita asma bukanlah kontraindikasi untuk suatu BSO.

       Batuk darah. Keluhan ini jarang ditemukan pada anak, sering merupakan problem diagnostik yang sulit dan memerlukan bantuan pemeriksaan BSO bilamana batuk darah ini bertambah banyak dan berulang. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sewaktu perdarahan masih aktif. Dikatakan BSO transnasal adalah merupakan tindakan pilihan karena sekaligus dapat melihat daerah nasofaring.

       Aspirasi benda asing. Bilamana dijumpai aspirasi benda asing yang dalam fase laten atau masih meragukan (adanya tanda-tanda atelektase, pneumonia berulang-menetap, bising mengi yang menetap tanpa riwayat aspirasi atau radiologis tidak mendukung) maka BSO dapat dipakai untuk menegakkan diagnose selanjutnya dan bilamana benda asing ditemukan dapat dilanjutkan dengan pengeluaran memakai bronkoskop kaku.

       Intubasi yang sulit. BSO yang sangat kecil dengan ukuran diameter 2,7 mm (ultrathin bronchoscope) dapat menolong melaksanakan intubasi yang sulit. BSO tersebut dapat dimasukkan kedalam lubang alat intubasi dengan diameter bagian dalam sebesar 3 mm selanjutnya untuk penuntun masuk kedalam saluran napas. Selain cepat (30 detik atau kurang) juga sekaligus dapat untuk diagnostik.

       Evaluasi trakeostomi. Untuk penderita dengan trakeostomi yang mengalami kesulitan bernapas. BSO dapat dimasukkan melalui tabung trakeostomi untuk meneliti ujungnya dan melihat pergerakan trakea bagian bawah. BSO yang kecil dapat pula dimasukkan melalui stoma trakeostomi untuk melihat bagian bawah dari laring dan dapat untuk menentukan apakan pelepasan kanul trakeostomi sudah memungkinkan. Bilamana ditemukan jaringan granulasi diperlukan bantuan alat bronkoskopi kaku.

       Lain-lain. Terdapat banyak indikasi lain untuk melakukan tindakan BSO seperti: tangisan yang tidak normal, suara serak, aspirasi, perkiraan fistula antara trakea dan oesofagus, obstruksi saluran napas atas, kelumpuhan pita suara, intubasi yang lama, masa dimediastinum atau dijaringan paru, perkiraan hemosiderosis, perkiraan tuberkulosis dan pemeriksaan setelah trauma atau setelah pengambilan benda asing.

Pada anak usia akil balik dan dewasa, biopsi paru transbronkial dapat dilakukan melalui bronkoskopi. Pada anak kecil hal ini terlalu riskan.

Untuk pengobatan tumor pada orang dewasa, terapi laser dengan bronkoskopi seringkali digunakan. Tapi pada anak pengalaman tentang ini masih sangat kurang.

Pada penderita yang akan dilakukan bronkografi sebaiknya didahului pemeriksaan BSO. Sebaliknya dikatakan bronkografi yang dikerjakan dengan menggunakan BSO walaupun dilakukan pada bayi akan menjadi mudah dan lebih aman. 

KONTRAINDIKASI

       Bilamana keadaan paru perlu diketahui, dan BSO adalah sarana terbaik untuk mendapatkannya maka  pada dasarnya tidak ada kontraindikasi absolut. Sebaliknya bila keadaan paru tersebut bisa diketahui melalui alat lain yang lebih aman maka BSO tidaklah diindikasikan.

       Bilamana dijumpai adanya obstruksi saluran napas yang berat, hipertensi pulmonal, gangguan pembekuan darah yang berat atau hipoksemia maka resiko yang ada menjadi lebih besar.

       Usia maupun besar anak tidaklah dikaitkan dengan kontraindikasi BSO, dilaporkan usia termuda yang pernah dikerjakan  BSO adalah 4 hari. Berat terendah yang pernah dilakukan BSO adalah 540 gr.

KOMPLIKASI dan PENANGANANNYA

       Komplikasi bronkoskopi serat optik tergantung dari alat yang digunakan dan prosedur yang dilakukan. Dapat dijumpai misalnya, hipoksia yang sementara, gangguan irama jantung, kejang pita suara (laryngospasme), demam, epistaksis dan penyempitan bronkus (bronchospasme). Agak jarang dapat pula ditemukan terjadinya infeksi atau penyebaran infeksi yang sudah ada, perdarahan, pneumomediastinum, dan pneumotoraks. Trauma pada daerah subglotis yang dapat menimbulkan sembab dan pada gilirannya obstruksi saluran napas atas, dikatakan amat jarang dijumpai pada bronkoskopi serat optik karena diameternya yang kecil. Demikian pula keradangan saluran napas akut (Postbronchoscopy croup) yang terjadi sesudah tindakan BSO sangat jarang dijumpai dan bila terjadi dapat diatasi dengan oksigen, uap air, aerosol vasokonstriktor dan steroid bilamana diperlukan. 

       Akibat bentuknya yang solid, pada BSO penderita bernapas melalui sekeliling BSO, akibatnya gangguan ventilasi akan lebih terasa pada penggunaan BSO khususnya BSO pada anak yang saluran napasnya relatif lebih kecil. Karenanya selama pemeriksaan bronkoskopi, khususnya BSO, penampilan penderita, detak nadi dan pernapasan hendaknya selalu dimonitor dengan teliti karena dapat terjadi hipoksemia yang berbahaya pada anak dengan penyakit paru yang berat baik unilateral atau bilateral.

       Walaupun demikian secara umum dikatakan komplikasi yang dapat timbul pada pemeriksaan BSO adalah kecil, karenanya untuk penderita yang tidak merupakan resiko tinggi dan khususnya yang menjalani BSO dengan lokal anestesi dapat dikerjakan pada penderita obat jalan. 

RINGKASAN

       BSO anak bilamana digunakan oleh tenaga medis yang terlatih adalah aman, relatif sederhana dan merupakan alat yang efektif untuk memeriksa saluran napas anak dari semua golongan umur. Seperti halnya peralatan canggih yang lain, BSO harus digunakan dengan hati-hati. Bagaimanapun kelebihan BSO, ternyata untuk hal-hal tertentu  tak dapat menggantikan bronkoskop kaku. Mengingat banyaknya keuntungan yang dapat diperoleh, perlu ditingkatkan penggunaan BSO dibidang paru anak.

TINJAUAN PUSTAKA

1. Cohn RC, Keresmar C, Dearborn D. Safety and Efficacy of Flexible Endoscopy in Children With Bronchopulmonary Dysplasia. Am J Dis Child 1988; 142: 1225-8.
2. Crofton J. Douglas A. Bronchoscopy. In: Respiratory Diseases. Oxford, Blackwell Scientific Publications 3^th ed. 1984:115-7.
3. Fitzpatrick SB, Marsh B, Stokes D, Ko Pen Wang. Indications for Flexible Fiberoptic Bronchoscopy in Pediatric Patient. Am J Dis Child 1983;
   137: 595-7.
4. Frankel LR, Smith DW, Lewiston NJ. Bronchoalveolar Lavage for Diagnosis of Pneumonia in the Immunocompromised Child. Pediatric 1988; 81: 785-8.
5. Nelson WE. Bronchoscopy. In: Textbook of Pediatrics. Tokyo, Igaku-Shoin. 1983: 1001.
6. Netter FH. Bronchofiberscopy. In: Divertie MB, Brass A, eds. Respiratory System. Summit NJ, Ciba Pharmaceutical Company. 1979: 280-1.
7. Oho K, Amemiya R. Instrumentation and Technique. In: Practical Fiberoptic Bronchoscopy. Tokyo, Igaku-Shoin. 1979: 1-21.
8. Pare JAP, Fraser RG. Bronchoscopy. In: Synopsis of Disease of The Chest. Tokyo, Igaku-Shoin/Saunders. 1985: 134-5.
9. Rimmer J, Gibson P, Bryant DH. Extension of Pulmonary Tuberculosis after Fiberoptic Bronchoscopy. Tubercle 1988; 69:57-61.
10. Waring WW. Diagnostic and Therapeutic Procedures. In: Kendig EL, Chernick V, eds. Disorders of the Respiratory Tract in Children. Tokyo, WB Saunders Co. 1983: 77-9.
11. Weinberger. Bronchoscopy. In: Principles of Pulmonary Medicine. Philadelphia, WB Saunders Company. 1986: 46-8.
12. Whitcomb ME. In: Bronchial neoplasms. St. Louis, The CV Mosby Company. 1982: 70.
13. Wood RE. Spelunking in the Pediatric Airways: Explorations with the Flexible Fiberoptic Bronchoscope. Pediatric Clinics of North America 1984; 31: 785-99.
14. Wood RE, Postma D. Endoscopy of the airway in infant and children. The Journal of Pediatrics 1988; 112: 1-6.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Kata kunci : spesialis paru malang, dokter spesialis paru malang, dokter paru malang, sp paru malang, ahli paru malang, spesialis paru di malang, dokter spesialis paru di malang, dokter paru di malang, sp paru di malang, ahli paru di malang, spp malang, spp di malang, dokter paru terbaik malang, dokter paru terbaik di malang, dokter paru senior malang, dokter paru senior di malang, dokter paru bagus malang, dokter paru bagus di malang, dokter paru terbagus malang, dokter paru terbagus di malang, dokter paru terbaik malang, dokter paru terbaik di malang, dokter ahli paru di malang, pulmonologi malang, dokter paru, spesialis paru, ahli paru, dokter spesialis paru, respirologi malang, respirology malang, pulmonology malang