Video
Jajak Pendapat

Penyakit MERS telah masuk di Indonesia melalui jamaah haji maupun umroh, darimana MERS-CoV ditularkan?...

Unta
Kucing
Kelelawar
Monyet
Belum diketahui

Artikel Kesehatan

PENYULIT INTRATORAKAL DARI TUBERKULOSA PARU

Koentjahja

Bambang Soeprijanto, Sugeng Suprijono

 

PENDAHULUAN

       Tuberkulosa  dianggap  sebagai  suatu  kesatuan   penyakit (disease entity), sejak ditemukannya kuman Mikobakterium  tuberkulosa sebagai penyebabnya oleh Robert Koch pada tahun 1882.  Sebagian besar penularan terjadi melalui saluran napas (droplet infection), sebagian kecil melalui saluran pencernaan, sebagian kecil lainnya melalui jalan selain yang telah disebutkan terdahulu.

 

       Sebagai penyakit endemis, oleh WHO diperkirakan diseluruh  dunia terdapat 10-12 juta penderita Tuberkulosa yang  menular dengan  jumlah kematian sebanyak 3  juta  penderita  tiap tahun. Keadaan ini dijumpai 75td_persen di negara yang sedang  berkembang dengan sosioekonomi yang rendah, termasuk Indonesia. Di Indonesia sendiri  ini  merupakan penyakit rakyat nomor satu  dan  penyebab kematian  nomor tiga. Data data tahun 1982 yang ada di  Indonesia adalah sebagai berikut: 

    

     Angka kejadian infeksi:          Angka kekerapan sputum positip   : 0,6 td_persen

    1- 6 tahun:  23,6 td_persen                   Angka kekerapan radiologis          : 3,4 td_persen

    7-14 tahun:  42   td_persen                   Angka kematian                             : 38,8/100.000

    > 15 tahun:  76   td_persen                   "Break down rate"                         : 5 td_persen

 

       Tuberkulosa dikenal sebagai "the great imitator  disease", penyakit dengan gejala banyak menyerupai gejala penyakit yang lain, dalam  arti  sempit dapat pula diartikan bahwa  tuberkulosa  paru maupun penyulitnya dapat memberikan manifestasi dari banyak penyakit-penyakit paru yang lain.

       Berhubung  tuberkulosa  adalah  penyakit  sistemik  dengan aspek  yang  demikian luas, maka pembicaraan kali ini  akan  kami batasi pada penyulit intratorakal dari Tuberkulosa paru, khususnya Tuberkulosa paru pasca primer dan sekaligus disertakan angka kejadian masing-masing komplikasi tersebut dibangsal UPF Paru RSUD Dr. Soetomo.

 

PATOGENESA TUBERKULOSA PARU

       Setelah  kuman  Tuberkulosa pertama kali  memasuki  tubuh  mencapai asinus,  timbulah  reaksi keradangan pada  tubuh  penderita  yang belum mempunyai kekebalan spesifik. Keadaan ini disebut Tuberkulosa primer. Berhubung belum adanya kekebalan spesifik, proses ini mudah mengadakan penyebaran  melalui hematogen atau limfohematogen dan  terjadilah keadaan yang dikenal sebagai Tuberkulosa subprimer. Reaksi yang timbul sesudah terdapat kekebalan spesifik terhadap kuman Tuberkulosa disebut Tuberkulosa pasca primer.

       Sebagaimana telah diketahui, proses eksudat adalah merupakan kelainan patologis dasar pada keradangan yang akut  atau  fase awal dari keradangan  kronis,  sedangkan  proses proliferasi  (infiltrat)  adalah kelainan  patologis  dasar  pada keradangan  kronis.  Perjalanan penyakit  Tuberkulosa sendiri adalah bervariasi luas,  bisa  akut, subakut atau menahun dan merupakan pencerminan dari reaksi kekebalan seluler. Disamping itu dikatakan  pula  bahwa  proses perkejuan adalah kelainan patologis dasar pada keradangan  spesifik  karena  Tuberkulosa.  Proses  eksudat  bila  sembuh  dikatakan  tidak menimbulkan  bekas sedangkan proses proliferasi (infiltrat) akan  menimbulkan bekas berupa jaringan parut.

       Tuberkulosa paru dimulai dengan terbentuknya proses  keradangan  paru akut (pnemonia) yang sifatnya terbatas yang  dikenal dengan afek primer, yang selanjutnya dapat berubah menjadi proses perkejuan  akibat pengaruh bahan tuberkulotoksik dari  kuman  Tuberkulosa. Proses  ini biasanya sembuh sendiri tanpa bekas atau sembuh dengan  pengapuran.  (lihat gambar 1 & 2)

Sebelum dibentuk antibodi spesifik proses  eksudat  ini dapat mengadakan penyebaran kekelenjar limfe regional (membentuk keradangan kelenjar hilus) bahkan juga  melalui  aliran  darah keorgan-organ dan membentuk tuberkel ditempat tersebut.

Setelah  dibentuk antibodi spesifik, proses yang  terjadi  berupa sarang pnemonia yang cenderung mengadakan perluasan dan menyebarkan  kuman Tuberkulosa kebagian paru yang lain serta  cenderung  mengalami perkejuan. Pada keadaan yang kronis yaitu sesudah terpapar dengan kuman  Tuberkulosa  dalam jumlah banyak dan berkelanjutan, terbentuklah  proses  proliferasi  (infiltrat) yang mempunyai sifat menimbulkan destruksi, nekrosis dan ulserasi. Akibatnya timbulah  bermacam-macam lesi dasar pada suatu stadium dari penyakit antara lain nodul berkapsul, lesi eksudat, lesi proliferasi, kavitas. Selanjutnya lesi dasar ini membentuk spektrum kelainan  dasar dari pada tuberkulosa paru yaitu tuberkulosa milier, kavitas  dan kelainan lokal yang sifatnya destruktif dan progresif.  Perluasan proses  ini dapat dengan cara penyebaran  langsung  kesekitarnya, melalui  saluran napas (bronkogenik), melalui saluran  limfe  dan melalui peredaran darah.

       Tuberkulosa  paru  terbentuk dari  susunan  banyak  proses lokal, dan  tergantung  dari kemampuan daya  tahan  tubuh,  dapat dijumpai lesi yang sembuh sendiri, lesi yang progresif, reaktivasi  maupun  lesi yang stabil. Disamping  itu  secara  keseluruhan penyakit ini juga menunjukkan suatu suatu fluktuasi antara remisi dan eksaserbasi. Setelah sembuhpun berhubung adanya kuman Tuberkulosa yang bersifat "dormant" penyakit dapat kambuh lagi bilamana daya tahan tubuh menurun.

       Berdasarkan aktifitas penyakit dikatakan bahwa lesi  eksudat, proliferasi (infiltrat), tuberkel, perkejuan, kavitas adalah lesi yang masih aktif sedangkan lesi perkapuran, induratif maupun fibrosis adalah lesi yang klinis sudah tenang. 

      

DIAGNOSTIK TUBERKULOSA PARU

       Ditegakkan  dengan  gejala  klinik,  gambaran  radiologis, pemeriksaan laboratoris dan uji tuberkulin. Selain itu seyogyanya ditentukan pula aktifitas penyakit untuk keperluan penatalaksana- an penyakit ini.

       Dengan  gejala klinis dimaksudkan bilamana  pada  anamnese dijumpai  batuk, dahak, batuk darah, sesak napas, nyeri dada  dan napas  bunyi  yang  berlangsung lama  menyertai  gejala  sistemik berupa panas badan, menggigil, keringat malam, gangguan menstruasi, anoreksia dan berat badan yang menurun dan lemah badan. Fisik  dapat  ditemukan  tanda konsolidasi, adanya kavitas adanya  sekret  dibronkus kecil,  selanjutnya dapat ditemukan pula kelainan  kelainan  lain berupa  penyulit penyakit Tuberkulosa. Pada hakekatnya  penampilan  klinis adalah  bermacam  macam, tidak satupun yang  sensitif dan spesifik  untuk  Tuberkulosa, bahkan adakalanya tanpa keluhan dan penampilan ini hanya  berguna sebagai petunjuk untuk evaluasi lebih lanjut. 

       Pemeriksaan  radiologis  dikatakan lebih  peka  dari  pada gejala  klinik,  disamping itu berguna untuk  menentukan  lokasi, luas  proses dan kwalitas proses secara lebih akurat  tapi  tidak dapat  menentukan  penyebabnya. Walaupun demikian  terdapat  pula beberapa  kelemahan-kelemahan seperti kurang mampunya  mengetahui kelainan  dari  saluran  nafas, adanya  batas  kemampuan  deteksi (kelainan  kecil yang lunak), adanya daerah buta  radiologi  (25td_persen dari  paru)  serta adanya perbedaan pembacaan  yang  cukup  besar dari pembaca satu dengan lainnya. Klasifikasi radiologis Tuberkulosa paru menurut American Thoracic  Society dan   National   Tuberculosis  Association,   menjadi   "minimal, moderatly & far advance" dikatakan lebih bermanfaat kearah  penekanan  luas proses dan belum  mendukung  penentuan  aktifitas proses penyakit.

Dikatakan gambaran radiologi mempunyai hubungan yang sangat  erat dengan kelainan patologi yang ada; dapat dijumpai kelainan-kelainan berupa afek primer, tuberkel, sarang pnemoni (proses eksudatif), selanjutnya perkejuan, cavitas, perkapuran dan  induratif serta  gambaran proliferatif (infiltratif)  beserta  fibrosis. Disamping itu dijumpai sifat yang unik dari penyakit ini,  dimana kelainan yang klasik untuk Tuberkulosa paru pasca primer ditemukan terutama  berlokasi disegmen apikal dan posterior lobus superior atau segmen  apikal lobus inferior. Selanjutnya disatu tempat akan didapati bermacam-macam  umur proses secara bersama-sama: eksudatif,  proliferatif, kavitas dan fibrosis tergantung kronisitasnya. 

       Pemeriksaan  laboratorium  yang  dapat  menunjang   adalah pemeriksaan LED, bakteriologi dahak (bila perlu bersamaan  dengan evaluasi bronkoskopi) dan cairan tubuh yang lain, serta  pemeriksaan serologis IFA, RIA, ELISA dan PAP. Dikatakan pemeriksaan PAP tidak  memerlukan peralatan yang canggih,  efisien,  sensitifitas maupun spesifisitasnya tinggi serta dapat untuk evaluasi  aktifitas penyakit.

       Uji tuberkulin (Mantoux test) yang positip ( diameter > 10 mm  ) dikatakan orang tersebut sedang atau pernah infeksi  dengan basil  Tuberkulosa. Uji tuberkulin yang positip kuat ( diameter >15  mm  ) khususnya untuk orang yang telah mendapatkan BCG harus  dicurigai akan  adanya  infeksi aktif, atau dikatakan  mudah  menderita  Tuberkulosa kronis.

       Selain   diagnostik  tuberkulosa  paru,  sebaiknya   juga ditentukan aktifitas penyakit yang dapat dilakukan secara klinik, radiologis,  bakteriologis,  laju  endap  darah  dan  pemeriksaan serologis.

 

PENYULIT TUBERKULOSA PARU INTRATORAKAL

       Akibat perluasan dan penyebaran proses Tuberkulosa paru, akan ditampilkan keadaan serta gambaran radiologis  yang sesuai dengan penyulit penyakit Tuberkulosa paru. Penyulit  Tuberkulosa paru  dapat  ditampilkan berupa  bermacam-macam  gambaran  penyakit  paru, demikian pula dalam hal ini gambaran radiologisnya.

        Berbeda dengan Tuberkulosa primer, dimana penyulit umumnya diakibatkan oleh penyebaran limfohematogenus dan hematogenus, maka pada Tuberkulosis pasca primer penyulit lebih banyak diakibatkan oleh proses perluasan lokal proses patologis yang mempunyai sifat destruktif, nekrosis dan ulseratif.

    Umumnya penyulit Tuberkulosa paru intratorakal dapat diklasifikasikan menjadi penyulit pada saluran napas, penyulit pada parenkim dan penyulit pada selaput plera. Terdapat pula bentuk penyulit khusus seperti batuk darah masif, milier, gangguan sirkulasi dan infeksi sekunder yang sebenarnya adalah bagian dari pada penyulit parenkim.

       Beberapa penyulit Tuberkulosa paru dengan angka kejadian yang  tersering yang kami dapatkan di ruang rawat tinggal UPF paru RSUD Dr Soetomo:

 

1.  Batuk darah masif.  (lihat gambar 3)

       Dikatakan  bahwa  kelainan  paru  yang  dapat  menyebabkan    penyulit  ini adalah adanya kavitas, bronkiektasi dan proses fibrosis.  Akan    terjadi  batuk  darah  yang masif  bilamana  terjadi robeknya  aneurisma  cabang arteria pulmonalis yang disebut  Rasmussen's   aneurisma  yang  biasanya  didapati  pada   kavitas    berdinding tebal dengan jaringan fibrotik disekitarnya.  Batuk    darah masif dengan kavitas dikatakan merupakan indikasi untuk operasi, sedang yang lain umumnya dapat diatasi dengan perawatan konservatif.

       Pada proses yang sudah tenang, kadang kala batuk  darah    masif  dapat ditimbulkan oleh robeknya jaringan fibrotik  atau    bronkiektasis  yang diakibatkan oleh proses  endobronkial  Tuberkulosa.  

       Angka  kejadian  batuk darah masif, khususnya  pada  orang    dewasa  dibagian  rawat  tinggal paru  RS  Dr  Soetomo  adalah    426/932  penderita (45td_persen) dari penderita yang  dirawat.  (angka    kejadian  batuk  darah pada tuberkulosa paru  5-20td_persen).  Angka    kematian  (biasanya diakibatkan oleh penyumbatan  jalan  napas    besar) adalah 9/426 penderita (2,1td_persen).

Tabel 1. Macam penyulit Tuberkulosa di rawat tinggal UPF Paru RSUD Dr Soetomo 1987.  

                      

                        PENYULIT                                  JUMLAH             MENINGGAL

                        Abses paru                                            1                                -

                        Atelektase                                             4                                -

                        Batuk darah                                        426                               9

                        Brokiektasis                                          2                                -

                        Korpulmonal                                        21                               6

                        Destroyed lung                                     1                                -

                        Efusi pleura                                          82                               5

                        Empiema                                              14                               1

                        Fibrosis luas                                          1                                 -

                        Fluidopnemotorak                                 7                                -

                        Gagal nafas                                          28                              26

                        Milier                                                    18                               1

                        Pnemonia (termasuk sepsis)                 35                              22

                        Pnemotorak                                          50                               6

                        Shwarte                                                 6                                -

                        * Generalized weakness, extratho-             

                            racal, unclassiffied etc.                   242                              27     

                                                                                -----------                       ------  

                                                JUMLAH                    932                            103   

                        * Penyulit ekstratorakal.

 

  1. Lesi Tuberkulosa pada pleura.
  1. Pleuritis eksudatifa (efusi pleura) (lihat gambar 4)

Yaitu terkumpulnya cairan eksudat dalam rongga  pleura. Volume  dan  letaknya bervariasi. Pada jumlah  yang  sangat minimal  akan mengisi daerah posterolateral sinus frenikokostalis; sedangkan pada jumlah yang cukup  banyak akan menutupi seluruh lengkung diafragma, meluas keatas dan permukaan cairan  membentuk lengkungan yang  lebih tinggi dibagian lateral. Pada jumlah yang banyak akan menyebabkan pendorongan jantung dan mediastinum.

Pengelolaan ditujukan untuk  mengurangi keluhan, mengobati  Tuberkulosa  dan mencegah timbulnya  penebalan  pleura dengan pungsi pleura, anti Tuberkulosa dan kortiko- steroid.

Angka kejadian adalah 82/932 penderita (8,7td_persen) dengan       kematian 5 penderita (6,1td_persen). Woodring JH dkk. mendapatkan angka 18td_persen dari 56 kasus yang ditelitinya.

  1. Empiema torak

Terkumpulnya nanah dalam rongga pleura. Radiologis tak dapat dibedakan dengan efusi pleura. Sering mengalami  organisasi  dan timbul fibrosis dan pengapuran pleura yang luas (shwarte) juga seringkali  ditampilkan dalam bentuk "pocketed". <7,10,15>

Pengobatan adalah mengeluarkan nanah dengan  pemasangan       kateter torak dan pemberian anti Tuberkulosa.

Angka kejadian adalah 14/932 penderita (1,5td_persen) dengan  kematian 1 penderita (7,1td_persen). Woodring JH dkk. mendapatkan angka 4td_persen dari kasus yang ditelitinya. <15>

  1. Pnemotorak  (lihat gambar 5)

Pada penderita Tuberkulosa paru dapat terjadi pneumo- torak spontan akibat destruksi jaringan paru oleh proses patologis. Radiologis tampak bayangan jaringan paru yang kolaps berbatas tegas dengan daerah lusen diluarnya. <2,7>

Pnemotorak dengan luas > 20td_persen akan menimbulkan gangguan faal paru, karenanya udara harus dikeluarkan. Pada penderita Tuberkulosa paru seringkali faal paru telah berkurang hingga pnemotorak kecil sudah dapat menimbulkan keluhan yang berat. <2>

Angka  kejadian adalah 50/932 penderita (5,4td_persen) dengan       kematian 6 penderita (12td_persen). Woodring JH dkk. mendapatkan angka 5td_persen dari kasus yang ditelitinya. <15>

  1. Fluidopnemotorak

Dalam hal ini seringkali suatu empiema disertai fistula       bronkopleura. Radiologis akan tampak adanya bayangan cairan dalam rongga pleura disertai kolapsnya jaringan paru dengan batas cairan-udara yang datar diluar jaringan paru.  <7,10>

Pengelolaannya  sama seperti pada empiema disertai pertimbangan tindakan bedah. <2>

Angka  kejadian adalah 7/932 penderita (0,75td_persen) dan tak ada kematian dari kelompok ini.

  1. Shwarte (Penebalan pleura = fibrotorak).

Gambaran radiologis dapat ringan berupa penumpulan sinus kostofrenikus atau luas hingga meliputi seluruh hemi- torak disertai tertariknya organ intratorakal  akibat  pengerutan jaringan pleura.  <7,9,15>

Bila  proses shwarte baru terjadi dan disertai dengan  gangguan faal paru yang berarti dapat dipertimbangkan tindakan operasi berupa dekortikasi. <9>

Angka kejadian adalah 6/932 penderita (0,64td_persen) tanpa kasus kematian.

 

  1. Kelainan  pada bronkus  (lihat gambar 6 & 7)

Endobronkitis Tuberkulosa atau penekanan kelenjar getah bening akibat Tuberkulosa dapat menyebabkan timbulnya bronkostenosis. Radiologis stenosis yang  sifatnya  ventil akan menyebabkan pembentukan gambaran emfisema atau bula, disamping itu penyumbatan sebagian akan menyebabkan gangguan   drainase sekret hingga mudah timbul infeksi. Sebaliknya bila timbul penyumbatan total dapat menimbulkan gambaran atelektase, fibrosis dan bronkiektasis. Endobronkitis Tuberkulosa yang merusak dinding bronkus, fibrosis jaringan paru secara  langsung juga dapat menimbulkan gambaran bronkiektasis. <2,7,10>

            Bronkiektasis  dapat dijumpai pada proses Tuberkulosa baik  yang    masih   aktif   maupun  yang  sudah  tenang.   Kadang   kadang    menimbulkan  keluhan batuk darah tetapi biasanya tanpa  gejala    karena letaknya dilobus superior yang drainasenya baik.

          Angka kejadian atelektase adalah 4/932 penderita (0,42td_persen) dan bronkiektasis 2/932 penderita (0,21td_persen).

 

  1. Kelainan proses Tuberkulosa yang luas pada jaringan paru
    (lihat gambar 8)

          Kelainan  jaringan paru seluas satu segmen  tidak  akan    mempengaruhi  faal paru tetapi bila sudah mencapai satu  lobus    atau  lebih akan mulai menurunkan kapasitas  vital  penderita.    Radiologis  tampak sebagai bercak-bercak  proliferatif (infil   tratif), eksudatif bercampur proses fibrotik yang  dapat  disertai    adanya  kavitas. Bila kerusakan berat dan mengenai satu paru hingga rusak disebut sebagai "destroyed lung".

          Manifestasi penyulit yang ditimbulkan disamping sebagai    batuk  darah  adalah berupa "destroyed lung"  1/932  penderita    (0,1td_persen), fibrosis luas 1/932 penderita (0,1td_persen) dan adanya  gagal    nafas  28/932  penderita dengan kematian  yang  sangat  tinggi    yaitu 26 orang (92td_persen). Woodring JH dkk mendapatkan jumlah penderita dengan fibrosis yang luas sebanyak 29td_persen.

 

5. Tuberkulosa milier (lihat gambar 9)

          Radiologis kelainan tampak sebagai gambaran nodul milier pada septa  alveolokapiler tersebar merata pada kedua jaringan paru. Kelainan ini disebabkan oleh karena penyebaran    melalui  sirkulasi  darah dari proses Tuberkulosa kedalam  organ tubuh dalam hal ini paru, berupa tuberkel-tuberkel di- dalam jaringan paru. Akan terjadi gangguan faal paru yang sifatnya restriktif.

       Dengan pengobatan yang  adekwat kelainan diatas akan sembuh, seringkali tanpa bekas.

       Angka kejadian Tuberkulosa milier adalah 18/932 penderita (1,9td_persen) dengan jumlah kematian 1 penderita (5,5td_persen). Woodring JH mendapatkan angka 6td_persen dari 34 penderita dewasa yang ditelitinya.

 

6. Gangguan sirkulasi

          Kelainan ini diakibatkan destruksi jaringan paru terma   suk  pembuluh darahnya, mengakibatkan timbulnya penyulit PPOM (penyakit paru obstruktif menahun) maupun  konstriksi  pembuluh darah paru yang pada gilirannya akan timbul hiper- tensi pulmonal dan korpulmonale kronika. Pemeriksaan klinis dan analisa gas darah arteriel penting  untuk  menilai beratnya kegagalan sistem kardiopulmoner maupun kemajuan hasil pengobatan.

          Pengelolaan  ditujukan  pada faktor-faktor  yang  masih    reversibel  seperti mengatasi infeksi,  memperbaiki  ventilasi    alveoler dan hipoksemia, selanjutnya juga memperbaiki hipervo   lemia.

          Angka  kejadian korpulmonale adalah   21/932  penderita    (2,25td_persen) dan jumlah kematian sebanyak 6 penderita (28,5td_persen). Woodring JH dkk. tidak mendapatkan penderita dengan penyulit jenis ini dari kasus yang ditelitinya.

 

7. Infeksi atau infestasi sekunder

          Pada  keadaan kondisi tubuh yang menurun akibat  proses    Tuberkulosa yang kronis dapat dengan mudah terjadi infeksi atau infestasi sekunder oleh kuman maupun jamur atau mikro- organisme yang lain.

          Manifestasinya  adalah  berupa  gambaran proses  konsolidasi yang menyertai Tuberkulosa. Kadang-kadang juga ditemukan didalam kavitas Tuberkulosa paru suatu  pertumbuhan dari aspergiloma. Secara radiologis tampak berupa fungus ball. Gejala dapat asimtomatik atau batuk darah.

          Penanganan  adalah dengan memberikan  antibiotika  yang    adekwat untuk infeksi bakteriel dan operatif untuk  aspergilo-   ma.

          Angka kejadian pnemoni adalah 36/932 penderita  (3,8td_persen)    dengan  jumlah  kematian yang cukup tinggi yaitu  sejumlah  22    penderita (61td_persen). Woodring JH dkk juga tidak menjumpai penyulit ini dari kasus yang ditelitinya.

 

RINGKASAN

          Tuberkulosa paru adalah "the great imitator disease", penyakit yang dapat memberikan penyulit berbagai macam penyakit paru dan selaputnya. Angka kekerapan di Indonesia masih tinggi.

          Perjalanan penyakit Tuberkulosa dapat bersifat akut, subakut dan kronik. Gambaran radiologisnya adalah erat berkaitan dengan gambaran histopatologis yang ada.

          Selain ditegakkannya diagnose Tuberkulosa paru beserta derajat kerusakkan yang ditimbulkan dengan macam-macam cara; penting ditentukan pula keaktifan dari proses yang ada, dalam hal ini pemeriksaan radiologi diharapkan dapat ikut menyumbangkan peranannya.

          Ternyata penyulit yang paling banyak dijumpai dibangsal UPF Paru RSUD Dr Soetomo tahun 1987, yang  menyebabkan penyakit Tuberkulosa dirawat selama periode tersebut, adalah adanya  batuk darah  (45td_persen),  disusul kelainan pleura  (17td_persen),  sekunder  infeksi atau infestasi (3,8td_persen), kelainan proses Tuberkulosa yang luas pada jaringan paru (3,2td_persen), gangguan sirkulasi (2,25td_persen) dan Tuberkulosa milier (1,9td_persen).

 

DAFTAR ACUAN

  1. Amin  M, Alsagaff H, Saleh T WBM.  Tuberkulosa  Paru.  Dalam: Ilmu  Penyakit  Paru. Surabaya: Airlangga  University  Press,  1989: 13-35.
  2. Benyamin Y, Tanuwiharja, Suryadi A. Kelainan Paru Akibat Tuberkulosis.  Dalam: Simposium Beberapa Masalah  Pengelolaan     Rasional Tuberculosa Paru. Bandung, 1986: E1-12.
  3. Dannenberg AM JR. Pathogenesis of Pulmonary Tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1982; 125: 25-9.
  4. Djojopranoto M. Radang. Dalam: Patologi. Surabaya: PN Gita Karya,
    1963: 25.
  5. Handoyo I. Uji Peroksidase-Anti-Peroksidase  Pada  Penyakit Tuberkulosis Paru. Surabaya, 1988. 213 hal. Disertasi.
  6. Handoyo RA. Kedudukan Imunologis Kasus Individual Pada Pelbagai  Keadaan  Sesudah Kontak Dengan M.  Tuberkulosis.  Medika 1984; 775-80.
  7. Meschan I, Meschan RMF. Poorly Defined Homogeneous Shadows of the  Lung  Parenchyma.  In:  Roentgen  Signs  in Diagnostic Imaging. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1987: 426-35.
  8. Netter FH. Tuberculosis. In: Diverti MB, Brass A. eds. Respiratory System. Summit NJ, 1979: 199-207.8.
  9. Pare JAP, Fraser RG. Roentgenologic Signs in the Diagnosis of Chest Disease. In: Synopsis of Disease of the Chest.  1st ed. Tokyo: Igaku-shoin/Saunders, 1985: 164-234.
  10. Pare JAP,  Fraser RG.  Mycobacterial Infections of the  Lung. In: Synopsis of Disease of the Chest. 1st ed. Tokyo:  Igaku-shoin/Saunders, 1985: 288-301.
  11. Rai IB. Diagnostik Tuberkulosa Paru. Dalam: Forum Diskusi Tuberkulosa Paru. Surabaya, 1988: 1-9.
  12. Rai IB, Wibisono MY. Sebab  Kematian Pada Tuberkulosa  Paru. Dalam: Konggres Nasional II IDPI. Surabaya, 1980: 178-83.
  13. Santoso G. Diagnostic Approach of Tuberculosis in  Children. In: Sarwono E. eds. Continuing Education IKA. Surabaya, 1982: 4-17.
  14. Widjaja A. Batuk Darah. Dalam  Kursus Boerhave-Ikatan Alumni FK Unair Kalsel. Banjarmasin, 1989: 24.
  15. Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM et al.  The Radiographic Feature of Pulmonary Tuberculosis. AJR 1986; 146: 497-506.

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

 

Kata kunci : spesialis paru malang, dokter spesialis paru malang, dokter paru malang, sp paru malang, ahli paru malang, spesialis paru di malang, dokter spesialis paru di malang, dokter paru di malang, sp paru di malang, ahli paru di malang, spp malang, spp di malang, dokter paru terbaik malang, dokter paru terbaik di malang, dokter paru senior malang, dokter paru senior di malang, dokter paru bagus malang, dokter paru bagus di malang, dokter paru terbagus malang, dokter paru terbagus di malang, dokter paru terbaik malang, dokter paru terbaik di malang, dokter ahli paru di malang, pulmonologi malang, dokter paru, spesialis paru, ahli paru, dokter spesialis paru, respirologi malang, respirology malang, pulmonology malang

 

Tulis komentar

 
 

PRAKTEK Alamat lama:
Apotik Kimia Farma 53
Kawi 22A, Malang
Alamat baru: (TMT 1/1-13)
RS Panti Waluya Sawahan / RKZ,
Lantai II-N

Nusakambangan 56, Malang 65117
08113777488 / 362017 ext. 88.23
Pukul 18.00 - selesai, kec. Sabtu / Libur
RUMAHWilis Indah A-6, Malang 0341-568711

Peta Lokasi